給付関係
下記の申請用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。
| No | 届出申請用紙 | 記入例 | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 被保険者・家族 療養費支給申請書 立替払等 ※1 治療用装具 ※2 海外療養費 ※3 |
※1  ※2 ※3 |
※1 ※2 ※3 |
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| 2 | 傷病手当金支給申請書 ※1 | ※1 |
※1 |
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| 3 | 被保険者・家族 埋葬料(費)支給申請書 | |
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| 4 | 被保険者・家族 出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書 |
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| 5 | 出産手当金支給申請書 | |
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| 6 | 限度額適用認定交付申請書 | |
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| 7 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
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| 8 | 第三者の行為による傷病届（交通事故等）※1 第三者の行為による傷病届（傷害事故等）※2 事故発生状況報告書 ※3 事故発生状況報告書念書（被保険者用）※4 事故発生状況報告書念書（加害者用）※5 誓約書 ※6 |
※1 ※2 ※3 ※4 ※5 ※6 |
※1 ※2 ※3 ※4 ※5 ※6 |
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| 9 | 人身事故証明書入手不能理由書 | |
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| 10 | 移送費支給申請書 | |
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| 11 | 負傷原因届 | |
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| 12 | 高齢者高額療養費（外来年間合算）支給申請書 ※1 高齢者高額療養費（外来年間合算）自己負担額証明書 交付申請書 ※2 |
※1 ※2 |
※1 ※2 |
70歳以上74歳以下の方が対象 |
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